ردیف

گروه بیماری

طرح ویژه (ریال)

۱

جبران هزینه‌های بستری، جراحی و Day Careدر بیمارستان یا مراكز جراحی محدود

دو میلیارد و پانصد میلیون

۲

هزینه‌های آمبولانس (داخل شهری) مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج

شصت میلیون

۳

هزینه‌های آمبولانس (بین شهری) مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج

شصت میلیون

۴

شیمی درمان، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مركزی و نخاع، دیسك ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوندكلیه، پیوندكبد و پیوند مغز استخوان، آنژیوپالستی عروق کرونر و عروق داخل مغز

پنج میلیارد

۵

جبران هزینه زایمان(طبیعی و سزارین)

دویست و پنجاه میلیون

۶

جبران هزینه درمان ناباروری ونازایی شامل اعمال جراحی مرتبط،GIFT ،ZIFT،IUI،میکرواینجکشن و IVF

یکصد و هشتاد میلیون

۷

جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام‌آرآی، پزشکی هسته‌ای(شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری

یکصد و پنجاه میلیون

۸

جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی وعروقی شامل الکتروکاردیوگرافی، انواع اکو کاردیوگرافی، انواع هولترمانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر،EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل(اسپیرومتری وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی وهدایت عصبی (NCVوEMG)، الکتروانسفالوگرافی (EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتوپزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری، پنتاکم، شنوایی سنجی( انواع ادیومتری)

یکصد و پنجاه میلیون

۹

جبران هزینه انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست‌های آلرژیک

یکصد و پنجاه میلیون

۱۰

جبران هزینه تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین

یکصد میلیون

۱۱

جبران هزینه فیزیوتراپی (PT)، گفتار درمانی (ST)، کاردرمانی (OT)

یکصد و پنجاه میلیون

۱۲

جبران هزینه ویزیت

یکصد و پنجاه میلیون

۱۳

جبران هزینه دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول

یکصد و پنجاه میلیون

۱۴

جبران هزینه سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه

یکصد و پنجاه میلیون

۱۵

جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست

بیست میلیون

۱۶

جبران هزینه جراحی مربوط به عیوب انكساری دو چشم (در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک بینی یا دور بینی آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم به میزان ۳دیوپتر و یا بیشتر باشد).

پنجاه میلیون

۱۷

جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک

یکصد و پنجاه میلیون

۱۸

جبران هزینه جراحی‌های مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

یکصد و پنجاه میلیون

۱۹

گروه ترکیبی بستری و آمبولانس‌ها

دو میلیارد و پانصد میلیون

۲۰

حداکثر تعهدات ردیف‌های گروه ترکیبی بستری، اعمال جراحی مهم، آمبولانس‌ها

پنج میلیارد

۲۱

حداکثر تعهدات ردیف‌های ویزیت، دارو( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری

یکصد و پنجاه میلیون

۲۲

حداکثر تعهدات ردیف‌های گروه ترکیبی آزمایش و فیزیوتراپی- کاردرمانی- گفتار درمانی

یکصد و پنجاه میلیون