به گزارش خبرنگار مهر، محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری که با موضوع تبیین برنامه‌ها، دستاوردها و رویکردهای جدید سازمان بیمه سلامت ایران در سازمان بیمه سلامت ایران برزگزار شد، گفت: هدف ما تحول مثبت در نظام سلامت و افزایش اثربخشی خدمات بیمه‌ای است.
گفت: بیمه سلامت در حال حاضر ۴۵ میلیون جمعیت کشور را در قالب چهار صندوق بیمه‌ای تحت پوشش دارد و در کنار این صندوق‌ها، صندوقی به نام صندوق بیماران صعب‌العلاج، مزمن و نادر نیز ایجاد کرده است تا بتواند به بیماران مبتلا به بیماری‌های سخت و مزمن کمک کند. در این زمینه توفیقاتی داشته‌ایم، اما هنوز با وضعیت ایده‌آل فاصله زیادی داریم.
وی تاکید کرد: امیدواریم نظام سلامت کشور به سمتی حرکت کند که یک تحول بسیار مثبت در همه ابعاد آن اتفاق بیفتد. نگاه ما به حوزه سلامت، نگاهی صنعتی و تحول‌گرا است. در حوزه بیمه‌ها نیز معتقدیم هر مسیری که باعث تحول مثبت شود باید با حمایت و هماهنگی پیش برود.
ناصحی با اشاره به لزوم همکاری میان نهادهای بیمه‌ای افزود: ما به دنبال سازمان مستقل بودن نیستیم. هدف ما تجمیع منابع کشور در حوزه بیمه است. اعتقاد داریم اگر صندوق‌های بیمه‌ای پایه سلامت با هم یکی شوند، اثربخشی آن‌ها افزایش خواهد یافت.
وی در ادامه درباره اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده گفت: اعتقاد ما بر این است که اگر نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور به طور صحیح اجرا شود، قطعاً اثرات مثبت آن را مردم در زندگی خود خواهند دید.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین به نقش راهنماهای بالینی و پروتکل‌های درمانی اشاره کرد و گفت: بسته‌های راهنماهای بالینی و پروتکل‌های درمانی می‌تواند در بخش‌های مختلف نظام سلامت، هم کیفیت خدمات را افزایش دهد و هم هزینه‌های بی‌مورد را کاهش دهد.
تحولات دیجیتال در حوزه بیمه سلامت
وی درباره تحولات دیجیتال در حوزه بیمه سلامت اظهار داشت: امیدواریم با فعالیت‌هایی که در زمینه خدمات الکترونیک در سازمان بیمه سلامت به عنوان پیشرو در چند سال گذشته انجام داده‌ایم، بتوانیم این مسیر را تکمیل کنیم. نگاه ما ورود فناوری‌های نوین از جمله هوش مصنوعی و تکمیل پرونده الکترونیک سلامت است.
وی در پاسخ به پرسشی درباره وضعیت پرونده الکترونیک سلامت گفت: پرونده الکترونیک سلامت حاصل بستر نسخه الکترونیک و نظام الکترونیک سلامت است. با برنامه‌های جدید وزارت بهداشت که صرفاً از بالا به پایین نیست و با همکاری همه ارکان انجام می‌شود، امیدواریم این هدف به‌طور کامل محقق شود.
ناصحی تاکید کرد: داده‌های بسیار ارزشمندی در نظام سلامت کشور داریم که می‌تواند برای سیاست‌گذاران، مجریان، تولیدکنندگان و حتی در حوزه توزیع دارو در کشور بسیار راهگشا باشد. این داده‌ها به‌روز است و می‌تواند به دستگاه‌های مختلف برای تصمیم‌گیری دقیق‌تر، به‌ویژه در بخش دارو، کمک کند.
وی با اشاره به ضرورت کاهش هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت گفت: هزینه‌های غیرضروری که گاه در حوزه دارو یا خدمات پزشکی مشاهده می‌شود، باید کنترل شود. این موضوع یک حرف مقطعی نیست، بلکه موضع همیشگی ماست. مصرف نابجای دارو، استفاده بی‌مورد از ابزارهای تشخیصی و کاربرد بیش از حد فناوری‌هایی که واقعاً مفید نیستند، بار مالی زیادی به نظام سلامت وارد می‌کند.
وی ادامه داد: منابع نظام سلامت باید دقیقاً در جهت سلامت مردم هزینه شود. نگاه ما این است که بیمه باید در خدمت سلامت مردم باشد، نه صرفاً پرداخت هزینه‌ها است.
ناصحی گفت:امیدواریم با همکاری رسانه‌ها و پرسش‌های هدفمند شما عزیزان، بتوانیم در مسیر پاسخگویی شفاف‌تر و ارائه خدمات بهتر به مردم حرکت کنیم. هدف نهایی ما ایجاد تحولی مثبت در نظام سلامت، افزایش رضایت مردم و بهره‌وری حداکثری از منابع سلامت کشور است.
وی با تاکید بر اهمیت توجه به پیشگیری در نظام بیمه‌ای کشور اظهار داشت: جهت‌گیری اصلی ما به‌سوی تقویت نقش پیشگیری در میان بیمه‌شدگان و توجه ویژه به سلامت مردم بود. امروز نیز این رویکرد، اولویت نخست ما در سازمان بیمه سلامت است.
وی افزود: خوشبختانه در قانون مترقی برنامه هفتم توسعه، با پیشنهاد سازمان بیمه سلامت، ماده ۷۳ به تصویب رسیده است. این ماده نگاهی پایه‌ای و پیشگیرانه به نظام سلامت دارد و به‌طور ویژه بر تقویت اقدامات بهداشتی و کاهش هزینه‌های درمانی تأکید می‌کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اقدامات اجرایی این سازمان در راستای تحقق این ماده قانونی گفت: در این زمینه، آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های اجرایی تهیه و تدوین شده است و ان‌شاءالله در اجلاس مشهد از تفاهم‌نامه بهداشتی مربوط به آن رونمایی خواهیم کرد.
ناصحی ادامه داد: این مجموعه راهکارها و دستورالعمل‌ها، برنامه‌هایی بسیار کاربردی و مؤثر دارد که به ما کمک می‌کند به جای صرف هزینه‌های هنگفت در حوزه درمان، بخش قابل توجهی از منابع را در مسیر پیشگیری و حفظ سلامت مردم هزینه کنیم و شاید در حال حاضر این اقدامات مانند مسکنی کوتاه‌مدت عمل کند، اما در آینده، مسیر پایداری را برای تأمین سلامت مردم فراهم خواهد ساخت.
وی با تأکید بر نقش اصلاحی این برنامه در ساختار بیمه‌های پایه سلامت کشور تصریح کرد: ین مسیر می‌تواند یک اصلاح اساسی و مناسب در نظام بیمه‌های پایه سلامت باشد و به شکل‌گیری رویکردی جدید در سیاست‌گذاری‌های سلامت منجر شود.
وضعیت دارویی کشور بهبود یافته و صندوق بیماران خاص گسترش یافته است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در توضیح وضعیت خدمات سلامت و دارو در کشور گفت: از جهت اینکه آیا با افزایش خدمات، دچار نقصان شده‌ایم یا خیر، باید بگویم قطعاً اگر در ارائه خدمت کمبودی وجود داشته باشد و چه در بخش دارو، چه در تجهیزات یا سایر حوزه‌ها خدمات سلامت دچار خدشه می‌شود. در مقاطعی ممکن بود برخی داروها کاهش یابد، اما خوشبختانه گام‌های بسیار مؤثری هم برای اصلاح وضعیت دارویی کشور و هم برای تقویت ذخایر دارویی توسط وزارت بهداشت انجام شده است
وی ضمن قدردانی از مجموعه وزارت بهداشت و تولیدکنندگان داخلی اظهار داشت: جای تشکر دارد از همکاران من در سازمان غذا و دارو و همچنین صنعت داخلی کشور که تلاش‌های گسترده‌ای برای رفع نواقص انجام داده‌اند. خوشبختانه اکنون وضعیت ما در حوزه دارو نسبت به چند ماه گذشته بسیار بهتر شده و امیدوارم این روند بهبود روزبه‌روز ادامه پیدا کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به گلایه‌هایی که در خصوص پرداخت‌ها و افزایش هزینه‌ها مطرح می‌شود گفت: بحث رضایتمندی و گلایه‌هایی که از بیمه سلامت وجود دارد عمدتا ناشی از افزایش قیمت داروهاست و افزایش قیمت دارو تأثیر بسیار جدی در هزینه‌های ما دارد و یکی از مؤلفه‌هایی که هزینه‌های بیمه سلامت را بالا می‌برد، همین افزایش قیمت داروهاست.
به گفته وی؛ در سال گذشته ما چند نوبت شاهد افزایش قیمت دارو بودیم. البته بخشی از آن باید از سوی سازمان اعمال و سپس ابلاغ شود که زمان‌بر است و ما بر اساس اعتبار موجود این کار را انجام می‌دهیم. اگر اعتبار کافی نباشد، ممکن است پوشش کامل انجام نشود.
وی افزود: بنابراین، مولفه‌های مختلفی کنار هم تأثیرگذارند تا پرداخت‌ها و پوشش خدمات سلامت به تعادل برسد و عمده پوشش‌های ما در بخش دولتی، دانشگاهی و مؤسسات عمومی انجام می‌شود و در این بخش‌ها کمتر احساس می‌شود که هزینه‌های سلامت بالا رفته است، اما در بخش خصوصی، پرداخت‌ها بر اساس تعرفه دولتی است و مردم مجبور به پرداخت مابه‌التفاوت هستند.
ناصحی تصریح کرد: طبق قانون، به‌ویژه در مناطق روستایی که بیش از ۲۰ میلیون نفر جمعیت دارند، مردم به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند و این بیمه‌شدگان در بخش دولتی تقریباً دسترسی کامل به خدمات دارند و پرداختی آن‌ها در حد صفر است، اما اگر همین افراد بخواهند از بخش خصوصی استفاده کنند، هزینه‌ها بسیار بالا خواهد بود؛ از این جهت، گلایه‌هایی که گاه مطرح می‌شود بیشتر مربوط به تفاوت خدمات بخش خصوصی است.
وی ادامه داد: در بخش دولتی، پوشش ما در خدمات بستری در برخی صندوق‌ها تا ۹۵ درصد است و در بخش سرپایی نیز تا ۷۰ درصد هزینه‌ها پوشش داده می‌شود و از زمان راه‌اندازی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج تاکنون، بار مالی سنگینی از دوش مردم برداشته شده است، در واقع، بسیاری از خدمات بیماران در بخش دولتی به‌صورت رایگان ۱۰۰ درصدی ارائه می‌شود و مابقی هزینه‌ها توسط صندوق پرداخت می‌شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به گستره حمایت این صندوق گفت: در حال حاضر ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارند و امسال حدود ۱۲ تا ۱۴ همت (هزار میلیارد تومان) برای آن هزینه در نظر گرفته شده است و پیش‌بینی ما برای سال آینده این است که در صورت اطلاع‌رسانی کافی و افزایش مراجعات، هزینه صندوق تا ۵۰ همت در سال برسد و با توجه به رشد طبیعی هزینه‌ها، پیشنهاد ما این است که حداقل ۳۰ همت برای سال آینده اختصاص یابد، امیدواریم این موضوع هم در دولت و هم در مجلس مورد توجه ویژه قرار گیرد.
وی درباره پوشش خدمات دندان‌پزشکی نیز گفت: در بخش خدمات دندان‌پزشکی، سازمان بیمه سلامت ۲۰ خدمت درمانی را برای گروه‌های سنی پایین، مادران و کودکان در قالب خدمات رایگان تحت پوشش قرار داده است که با همکاری دولت و وزارت بهداشت ارائه می‌شود.
ناصحی با اشاره به تلاش مستمر سازمان بیمه سلامت در حفظ تعادل منابع و هزینه‌ها تاکید کرد: با وجود فشارهای مالی ناشی از افزایش قیمت دارو و خدمات، تمام تلاش ما این است که بیمه‌شدگان کمترین آسیب را ببینند. مسیر پیشرو با همکاری دولت، وزارت بهداشت، مجلس و حمایت رسانه‌ها می‌تواند به اصلاح ساختار بیمه‌های پایه سلامت و ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی منجر شود.
خدمات روانشناسی و کنترل هزینه‌های غیرضرور در نظام سلامت در حال گسترش است
ناصحی با اشاره به توسعه خدمات روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت گفت: در حال حاضر خدمات روانشناسی در شش گروه خدمت تعریف شده است که شامل روانشناسی فردی، روانشناسی گروهی و گروه‌های خاص می‌شود و تعدادی از همکاران ما واجد شرایط برای عقد قرارداد با سازمان هستند و در سطح کشور نیز با مؤسسات مختلف قراردادهایی امضا شده است تا این خدمات به‌صورت گسترده ارائه شود.
وی افزود: هزینه‌هایی که در این زمینه انجام شده، مربوط به مقاطع محدود بوده و آمار آن نیز زیاد نیست، اما دلیل اصلی این موضوع، عدم اطلاع کافی مردم از این خدمات است و در حال حاضر شرایط و فرصت استفاده از خدمات روانشناسی برای افرادی که نیازمند این خدمات هستند در کشور فراهم شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوال درباره وضعیت بیماران و هزینه‌های سلامت و وضعیت موجود در حوزه خدمات دندان‌پزشکی و درمانی گفت: بر اساس داده‌هایی که در سامانه‌های الکترونیک سلامت داریم، مشخص است. این داده‌ها می‌تواند هم برای آگاهی مردم و متخصصان مفید باشد و هم در مدیریت هزینه‌ها نقش مهمی ایفا کند.
وی با اشاره به اهمیت سبک زندگی سالم در پیشگیری از بیماری‌ها به‌ویژه دیابت ادامه داد: ورزش منظم و تغذیه مناسب برای افراد مبتلا به دیابت نقش بسیار مؤثری در کنترل قند خون دارد و بر اساس آمار میانگین، مصرف انسولین برای هر فرد دیابتی باید حدود ۳۵ تا ۴۰ واحد در روز باشد، اما داده‌های سامانه‌ای ما نشان می‌دهد که این عدد در حال حاضر حدود ۸۵ واحد برای هر نفر است. این اختلاف نشان می‌دهد که در برخی موارد مصرف بیش از نیاز واقعی است.
ناصحی با تأکید بر اینکه سازمان بیمه سلامت مخالف ارائه خدمات درمانی نیست گفت:ما نه جلوی خدمت را می‌گیریم و نه اصرار داریم که هزینه‌ها پرداخت نشود، اما تأمین منابع در کشور آسان نیست و باید منابع محدود در جای درست هزینه شود و هدف ما این است که هزینه‌ها به سمت خدمات مؤثر و واقعی هدایت شود.
وی با اشاره به تجارب بین‌المللی افزود: در دنیا حدود ۳۰ درصد هزینه‌های حوزه سلامت غیرضروری تلقی می‌شود و در کشور ما نیز بر اساس داده‌های نسخه الکترونیک و اطلاعات بیمارستانی، به‌ویژه در بخش بستری و اتاق عمل، مشخص شده است که حدود ۴۰ درصد از آزمایش‌های انجام‌شده غیرضروری است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: اگر در هر رشته تخصصی حداقل ۱۵ آزمایش رایج را در نظر بگیریم، انجام غیرضروری آن‌ها بار مالی سنگینی ایجاد می‌کند. برای مثال، فردی که مبتلا به مشکلات تیروئید یا عفونت است، گاهی چندین آزمایش تکراری انجام می‌دهد که از نظر علمی و اقتصادی روش مناسبی نیست و متأسفانه این موضوع در کشور وجود دارد و همین امر باعث افزایش غیرمنطقی هزینه‌های سلامت و فشار بر منابع نظام بیمه می‌شود.
وی تاکید کرد: سازمان بیمه سلامت با استفاده از داده‌های الکترونیک و تحلیل‌های مبتنی بر نسخه‌نویسی هوشمند، در حال شناسایی و کنترل این هزینه‌های غیرضروری است تا منابع بیمه‌ای در مسیر درست و به نفع سلامت مردم هزینه شود.
وی درباره وضعیت دارو و شیر خشک گفت: خوشبختانه با تلاش وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو، وضعیت ذخایر دارویی و شیر خشک‌های یارانه‌ای در کشور نسبت به چند ماه گذشته بهتر شده است، هرچند در مقاطعی با کمبودهایی مواجه بودیم، اما با پیگیری‌های انجام‌شده و حمایت از تولید داخلی، روند توزیع و تأمین شیر خشک نیز به ثبات رسیده است.
ناصحی با اشاره به پرداخت مطالبات دارویی توضیح داد: بخشی از مطالبات داروخانه‌ها مربوط به خردادماه است که امیدواریم در دو هفته آینده پرداخت شود و تأخیر کمتر از دو ماه بوده و ناشی از مشکلات تأمین اعتبار است، اما با همکاری سازمان برنامه‌وبودجه و خزانه‌داری کل کشور در حال رفع این مشکل هستیم.
وی افزود: ماهانه حدود هزار و یکصد میلیارد تومان سهم سازمان بیمه سلامت برای دارو پرداخت می‌شود که نزدیک به دو سوم آن مربوط به ارز دارویی است.
پوشش کامل خدمات درمان ناباروری در بیمه سلامت ایران
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در نشست خبری با اشاره به اهمیت حمایت از زوج‌های نابارور گفت: سازمان بیمه سلامت یکی از نهادهایی است که بخشی از هزینه‌های درمان ناباروری را پرداخت می‌کند و در این زمینه پوشش بیمه‌ای گسترده‌ای دارد و منابع ما در این بخش حتی بیش از میزان تخصیص سالانه پیش‌بینی شده است.
وی افزود: در حال حاضر بیش از ۱۸۰ هزار نفر در سامانه‌های بیمه سلامت ثبت شده‌اند که از خدمات درمان ناباروری در مراکز دولتی و خصوصی استفاده می‌کنند و خدمات تحت پوشش شامل درمان‌های جراحی، آزمایشگاهی و دارویی است و در بسیاری از مراکز دولتی و دانشگاهی امکانات مناسب برای ارائه این خدمات فراهم شده است.
مدیرعامل بیمه سلامت تأکید کرد: بر اساس قوانین موجود، تاکنون محدودیتی برای استفاده از خدمات درمان ناباروری تعیین نشده و افراد می‌توانند از این خدمات در مراکز مورد تأیید استفاده کنند و در بخش دولتی و دانشگاهی، بخش زیادی از هزینه‌ها توسط بیمه سلامت پوشش داده می‌شود.
وی خاطرنشان کرد: همچنین خدمات مرتبط با سلامت مادران و بارداری‌های طبیعی به‌صورت رایگان در مراکز دولتی و دانشگاهی ارائه می‌شود تا حمایت از سلامت زنان و خانواده‌ها تقویت شود.