نقشه راه استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران؛ اجرای کامل تا ۱۴۰۴ در روستاها و شهرهای کوچک | ایران مدلبز

اکثر کشورهای جهان به دنبال هدف افزایش کارایی نظام سلامت و بهبود سلامت عمومی مردم و جامعه بوده و همواره پیگیر نظام هایی هستند که به آنها کمک کند تا منابع محدود حوزه سلامت را به بهترین شکل ممکن مدیریت کنند و خدمات سلامت را به صورت عادلانه و با هزینه مورد قبول مردم، در اختیار آنها قرار دهند.

برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به عنوان یکی از مهمترین راهبردها و برنامه هاست که در بیش از یکصدکشور جهان پیاده شده و نقش مهمی در عدالت در سلامت، بهبود سلامت عمومی، کاهش هزینه ها، افزایش کارآیی، سامان دهی نظام سلامت، سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و…. داشته است.

این راهبرد با دسترسی مناسب مردم به خدمات سطح بندی شده، جامع، مداوم وهماهنگ و نیز با ایجاد نظام ارجاع به موقع، زمینه ساز عدالت، کیفیت و کارآمدی نظام سلامت در کشورها می شود. مضافا، نظام ارجاع به بیماران کمک می کند تا در صورت نیاز به خدمات تخصصی، به متخصصان مناسب ارجاع داده شوند، این فرآیند به بیماران کمک میکند تا خدمات تخصصی را به موقع و با کیفیت خوب دریافت کنند.

در کشور ما حدودا درسال ۱۳۶۴ با تصویب، تدوین و اجرای طرح گسترش شبکه های بهد اشتی و درمانی کشور و با ایجاد مراکز ارایه خدمات اولیه بهداشت، و با بکارگیری کارکنان بهداشتی ( اکثرا با بومی گزینی در روستاهای محل زندگی)، شاهد نتایج و تجربیات درخشانی در حوزه سلامت هستیم و در بیشتر موارد، رشد شاخص های بهداشتی مانند (میزان مرگ و میر نوزادان، کودکان زیر یکسال و زیر پنج سال، مرگ و میر مادران باردار، پوشش تقریبا صددرصدی واکسیناسیون، پوشش مراقبتهای بهداشتی در گروه های مختلف سنی، میزان استفاده از آب سالم و سرویس های بهداشتی، وزن مناسب نوزادان حین تولد و….. ) به وضوح خود را نشان می دهد. اما آنچه بایستی دقت کرد، این خدمات یکپارچه و فعال اکترا در روستاها و در بعضی استان ها در حاشیه شهرها ارایه می گردید و همان طور که طراحان و مجریان اولیه طراحی کرده بودندبه شهرها، و به ویژه شهرهای بزرگ و کلانشهرها گسترش پیدا نکرده است و بسته های خدمات جاری (نسبتا مشابه روستاها )در شهرها نیز به صورت پاسیو(غیر فعال) ارایه می گردید و از همه مهمتر حلقه اتصال خدمات فعال سطح یک به سطح دو (نظام ارجاع و پس خوراند )ادامه پیدا نکرده است. همچنین، قبل از خدمات سطح اول، تقریبا هیچ فعالیت و بسته خدمت در سطح پایه (ارتقاء سواد سلامت، خودمراقبتی و… ) مشاهده نگردیده و تقریبا مغفول مانده است.

با توجه به موضوعات فوق و نیز با در نظر گرفتن سایر تحولات حوزه سلامت در دنیا و ایران مانند: تغییرات دموگرافیک، اپیدمیولوژیک و اقلیمی، ظهور بیماری های بازپدید و نوپدید، صنعتی شدن و عصر اطلاعات و فن آوریهای نوین و………… تدوین کنندگان برنامه های پنج ساله توسعه کشور( از برنامه چهارم تا برنامه هفتم) در چهار برنامه توسعه، راهبرد برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در بستر سامانه یکپارچه الکترونیک سلامت، و…… را با عبارتهای مختلف در مصوبات برنامه های پنج ساله توسعه کشور، در مجلس شورای اسلامی تصویب کردند و همچنین در سیاستهای کلان ابلاغی بر سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و شبکه سلامت نیز تاکید گردیده است.

در اوایل سال ۱۳۸۴ و اواخر دوره وزارت دکتر پزشکیان در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با پیگیری مستمرایشان، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در روستاها شروع شده و تا امروز با دو مشکل عمده و مشابه شبکه های بهداشتی درمانی کشور الف: عدم گسترش و توسعه به شهرها، ب: عدم وجود نظام ارجاع و ارتباط نظام مند با سطح دو، و اخیرا نیز با نیاز به روزآمدسازی بسته های خدمات جاری سلامت روبرو می باشد. البته در سال ۱۳۹۱ جهت اجرا ی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهرها، در دو استان مازندران و فارس برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع شهری به عنوان پایلوت شروع شده است و تا کنون ادامه دارد که بررسی، تحلیل، نقد و میزان پیشرفت و موفقیت آن مقاله ای جداگانه، لازم دارد.

خوشبختانه با شروع دولت چهاردهم و با توجه به علاقه رئیس جمهور به برنامه و نیز سوابق و تجربیات قبلی در سمتهای رییس دانشگاه علوم پزشکی تبریز، وزیر بهداشت، نماینده مجلس شورای اسلامی و عضو کمسیون بهداشت و به ویژه در راستای اجرای برنامه ها و وعده های نامزدی ریاست جمهوری، ونیر تحقق وعده های مندرج در برنامه های دکتر ظفرقندی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای رای اعتماد از مجلس شورای اسلامی، تصمیم به اجرای کامل این برنامه گرفته شده است و برحسب اطلاع موثق مدتهاست مقدمات و الزامات اولیه برنامه مورد پیگیری مستمر قرار گرفته شده و با تشکیل منظم جلسات منطبق برساختار برنامه، از جمله تشکیل ستاد اجرایی کشوری با حضور وزیر بهداشت و گاها شخص رییس جمهور، برنامه با چهار استراتژی کلان، متناسب با اعتبار تخصیص داده شده می تواند وارد مراحل عملیاتی فار اول<< تکمیل و ارتقاء برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در روستاعا و شهرهای زیر بیست هزار نفر>> از چهار فاز تعیین شده، گردد.

باتوجه به موضوعات پیشگفت، دانشگاهها و دانشکده های علوم پزشکی سراسر کشور، برای پیاده سازی و استقرار برنامه در فاز اول، نیاز به گامهای عملیاتی به هم پیوسته و موازی دارند که با برداشتن این گامها، به هدف برنامه با زمانبندی مشخص (مانند جدول گانت) برسند و پیشرفت عملیاتی برنامه را نظارت و پایش کنند. پیشنهاد ده گام عملیاتی زیر، با فعالیتهای تعریف شده در ذیل هرگام، حداقل فعالتهایی است که برای استقرار و پیاده سازی برنامه در فاز اول بعد از فراهمی الزامات برنامه که در یادداشت اول به آن پرداخته شده است، ضروری بوده و به عنوان راهنمای عملیاتی می توان از آن استفاده کرد و برای سهولت کار به چک لیستی تبدیل نمود و برای تحقق برنامه، مستمرا نظارت، پایش و پیگیری کرد.

گام اول: آماده سازی ساختاری و سازمان دهی ۱- تدوین برنامه عملیاتی و اجرایی دقیق، برای پیاده سازی و اجرای برنامه در راستای تقویت، بازسازی و توسعه شبکه بهداشتی و درمانی کشور ۲- بازنگری و طراحی ساختار شبکه دانشگاه /دانشکده طبق اصول، ضوابط و استانداردهای ابلاغی از طرف معاون بهداشت از همه نظر; (نیروی انسانی، فضای فیزیکی تجهیزات پزشکی، ملزومات اد اری، دارو، مکمل ها و……… ) و بر آورد نیازها ۳ – تعیین منطقه و مراکز مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در روستاها و شهرهای زیر بیست هزار نفر ۴- تعیین محدوده جغرافیایی و جمعیت تحت پوشش هر مرکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر (بلوک بندی یا جمعیت منتسب)

گام دوم: آماده سازی زیرساختها و تجهیز مراکز ۱-برآورد تعداد تیم های سلامت ( پزشک، بهورز، مراقب سلامت و… ) برمبنای موجود فعال و نیاز واقعی با توجه به بازبینی و اصول شبکه

۲–آماده سازی فضای کاری مناسب برای کارکنان و مراجعین(فضای فیزیکی مناسب، نورکافی، سرمایش و گرمایش لازم، صندلی های راحت و کافی، آبسرد کن، سرویسهای بهداشتی و……. ) ۳- تهیه و تامین تجهیزات پزشکی وملزومات اداری) مراکز، خانه های بهداشت و پایگاه های سلام (مانند: میز کار، صندلی مناسب، کامپیوتر، اینترنت، ترازو، فشارسنج، یخچال، گوشی پزشکی، میز معاینه، پاراوان و………….. ۴- نصب و فعالسازی اینترنت، سامانه پرونده سلامت و زیرساختهای لازم ۵- ایستگاه یا میز پذیرش، تابلو راهنماها و…… (برای پاسخگویی مناسب به مراجعه کنندگان وتکریم و احترام ارباب رجوع)

گام سوم: جذب و سازماندهی نیروی انسانی ۱ – فراخوان و ثبت نام کمبودنیروی انسانی ( پزشکان، مراقبین سلامت و….. ) از طریق سامانه های رسمی و رسانه های محلی با اولویت بومی گزینی ۲- بررسی صلاحیت علمی، مهارتی واخلاقی در مراحل گزینش برای پزشکان و مراقبین سلامت و…. ۳- عقد قرارداد با نیروهای منتخب و تعیین محل خدمت آن ها ۴ -استقرار تیم سلامت در مراکز تعیین شده و فراهمی نیازهای حرفه ای و معیشتی آنان ۵ – سازماندهی تیم های سلامت شامل پزشک خانواده، بهورزان، مراقبین سلامت، ماما یا پرستار، کارشناس تغذیه، روانشناس و سایر اعضا بر اساس جمعیت هدف با در نظر گرفتن نیروهای موجود فعال و نیروهای جدیدالورود.

گام چهارم: آموزش و توانمندسازی تیم سلامت توصیه می شود قبل از آغاز کار، یک دوره آموزش کوتاه مدت کاربردی برای تیم سلامت ( پزشک خانواده، مراقب سلامت و…. ) در مورد نحوه اجرای سرشماری، تشکیل پرونده سلامت، ویزیت پایه، قانون وقوانین کاری و ارائه خدمات برگزار گردد. ۱- آموزش تیم سلامت در مورد بسته های خدمت، فرآیندهای خدمت، سامانه های الکترونیکی موجود، روند اجرای کار و……. ۲- آموزش پروتکل های ملی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، دستورالعمل های فنی سطح اول و ارجاع به سطح دو ۳- آموزش برنامه های غربالگری بیماریهای شایع (دیابت، فشارخون و…. )، مراقبت از بیمای های مزمن و گروه های سنی ۴- برگزاری و دوره های آموزشی برای بهروزرسانی مهارتهای بالینی و مدیریتی پزشکان خانواده. ۵- ارتقای مهارتهای ارتباطی پزشکان برای افزایش کیفیت تعامل با بیماران و تاکید بر اخلاق حرفه ای ۶ –آموزش مداوم و به روزرسانی دوره های تیم سلامت ونیز آموزش مواردی که ستاد اجرایی و کمیته های تخصصی نیاز وضرورت آن را تشخیص میدهند

گام پنجم: سرشماری، ثبت نام، تفکیک و طبقه بندی جمعیت هدف: *نکته مهم: شروع کار عملی و ارایه خدمات تیم پزشکی خانواده ونظام ارجاع بعد از شناسایی جمعیت تحت پوشش و انتساب آنان به تیم سلامت و تشکیل پرونده سلامت، یک فرآیند اساسی و ضروری برای اجرای صحیح و هدفمند برنامه میباشد. ۱- تعیین جمعیت هدف تیم سلامت (به موازات آماده شدن کامل مراکز برای ارایه خدمت، با سرشماری حضوری (یا لکه گیری) و ثبت اطلاعات، جمعیت هدف ( تقسیم به مناطق با بلوکهای جمعیتی هر۴۰۰۰ نفر برای یک تیم سلامت ) را مشخص کنید. ) ۲- تشکیل پرونده سلامت، طبقه بندی گروههای سنی و وضعیت سلامت ۳ – ویزیت اولیه جمعیت تحت پوشش با برنامه ریزی و نوبت دهی، جهت ارایه خدمات پیشگیری و مراقبتی، جامع و مداوم، فعال و هدفمند ۴-ثبت اطلاعات پایه افراد درسامانه های پرونده الکترونیک سلامت، (نام ساکنان صرف نظر از داشتن دفترچه بیمه) ۵- تجزیه و تحلیل اطلاعات پس از ثبت نام( اطلاعات مربوط به سن، جنسیت، وضعیت بارداری، بیماریهای پیشین و بیماران خاص، دیابتی، فشارخونی و……. ) و نیز جمع بندی نیازهای مراقبتی افراد. ۶ – بروز رسانی آمارو مشخصات کلیه اماکن خصوصی و عمومی روستا شامل تعداد مساجد، مدارس، حمام عمومی، غسالخانه و آرامگاه ها، اماکن عرضه موادغذایی، کارخانه و کارگاهها، انبارها، دامهای موجود در روستا، ونیز دوائر دولتی( مخابرات، پست، پاسگاه نیروی انتظامی، بانک ها، تعاونی روستا و………. )

گام ششم: ارائه خدمات سلامت سطح اول، ویزیت اولیه و ارزیابی سلامت ۱- ارائه خدمات سلامت (ارتقایی، ترویجی، پیشگیری، غربالگری، درمانی، بازتوانی و تسکینی) مطابق دستورالعمل ها و بسته های خدمت موجود ۲- پیگیری فعال مراقبت های بعد از ویزیت اولیه توسط پزشک خانواده با دعوت افراد ۳ – ارزیابی خطر، مشاوره اولیه بعد از غربالگری و ویزیت اول با مشارکت بیماران ۴-تعیین برنامه مراقبتی اختصاصی بر اساس ریسک و گروه سنی و پیگیری مستمر و فعال موارد ۵- اولویت بندی و آموزش گروههای هدف با تمرکز اولیه بر زنان باردار، کودکان زیر ۵ سال، سالمندان و بیماران مزمن و ریسک دار ۶- زمان بندی ویزیتهای بعدی، ارجاع به متخصص (در صورت نیاز)، آزمایشها و پاراکلنیک ۷ – آموزشهای بهداشتی وخود مراقبتی، توصیه های سبک زندگی سالم برای گروه های مختلف. ۸- آموزش های عمومی و گروهی سلامت توسط اعضاء تیم سلامت با تمرکز بر بسته های خدمت (خودمراقبتی، اساسی و ضروری، اجتماعی) ۹ – پیگیری فعال بیماران مزمن و گروه هایی که نوبت های مراجعه آنان به هر علتی به تاخیر افتاده است.

گام هفتم: استقرار نظام ارجاع مؤثر و نظارت براجرای صحیح چرخه ارجاع ۱-طراحی و آماده سازی نقشه ارجاع مبتنی بر اولویتهای مراکز ارایه خدمات سطح دو و نیاز بیماران (نقشه ارجاع) ۲- تدوین فرآیندهای چرخه ارجاع از سطح یک به سطح دو( متخصصین/بیمارستانها/پلی کلنیک های تخصصی ) با استفاده از بستر الکترونیک و پرونده سلامت و بالعکس ۳-استفاده از سامانه نوبت دهی و مشاوره تخصصی در صورت نیاز ۴- برنامه ریزی و طراحی شفاف و آسان فرآیندهای ویزیت بیمار در سطح دو ۵- پیگیری پاسخ ارجاع و بازگشت بیمار به سطح اول و یا ارجاع به سطح سه ۶- پیگیری پس خوراندو پاسخ ارجاع و بازگشت بیمار به پزشک خانواده در سطح اول جهت ادامه مراقبت. ۷-پیگیری مراقبت و اجرای دستورهای پزشک سطح دو در مورد بیمار پس خوراندداده شده و ادامه درمان و مراقبت بیمار ۸ – بازدید و پیگیری فعال از خانوارهایی که به سطح دو مراجعه نکردند یا بعد از پس خوراند مشاوره نشدند. ۹- ایجاد ارتباط مؤثر و مستمر پزشکان خانواده با پزشکان سطح دو و مشاوره در مورد بیماران ارجاعی در صورت نیاز طرفین. ۱۰-تنظیم تعاملات پزشک خانواده با سایر بخشهای نظام سلامت، مانند بیمارستانها و مراکز تخصصی، پاراکلنیک و…. ۱۱-استفاده از فناوریهای هوشمند برای پیگیری وضعیت بیماران پس از ارجاع و پیگیری فرآیند های مرتبط

گام هشتم: آموزش، اطلاع رسانی و فرهنگ سازی (رفتارسازی): ۱-آموزشهای عمومی و گروهی به منظور معرفی برنامه، مزایای آن و جلب مشارکت مردم ۲- راه اندازی کمپینهای آگاهی بخش در مورد پزشکی خانواده ونظام ارجاع، نقش پزشک خانواده، تیم سلامت و مزایای نظام ارجاع ۳-آموزش های گروهی به ویژه در مدارس، دانشگاهها و کلیه مکانهای تجمعی مناسب برای افزایش آگاهی درباره خدمات موجود و اهمیت مراقبتهای پیشگیری، بهداشتی و خودمراقبتی ۴- استفاده از فن اوری های نوین ارتباطات و اطلاعات جهت ا فزایش سوادسلامت، آگاهی های عمومی و جامعه محور ۵-تشویق مردم به همکاری، بهره مندی از خدمات برنامه و ارائه بازخورد برای بهبود خدمات ۶-بکارگیری تکنولوژی مناسب و فن آوریهای نوین دیجیتالی برای کمیت و کیفیت آموزش و اثربخشی آن ۷-استفاده از اپلیکیشن های مناسب و فناوری تلفن همراه، ارسال پیامکهای یادآور نوبت، آموزشهای کوتاه بهداشتی و… به ویژه برای سطح پایه، خودمراقبتی، خود مدیریتی و افزایش سواد سلامت ۸-استفاده از امکانات فرابخشی، رسانه های عمومی و محلی، صدا و سیما، مدارس، سازمانهای مردم نهاد، شورایاری و شوراهای روستایی به ویژه مشارکت مردم در آموزش ها

گام نهم: هماهنگی و همکاریهای درون بخشی و بینبخشی، مشارکت مردم و سمن ها ۱-جلب مشارکت مردم، گروههای اجتماعی، سمن ها، تشکل های مردمی روستاها، شوراهای روستاها در کلیه مراحل برنامه ریزی، اجرا وحتی پایش و نظارت ۲ -ایجاد ارتباط مؤثر و هماهنگی مستمر پزشک خانواده، با مراکز تخصصی، بیمارستانها و مراکز بهداشت و واحدهای تابعه. ۳-هماهنگی با بیمه ها و نهادهای حمایتی برای تسهیل تأمین مالی و پوشش هزینه های درمانی و استفاده از منابع به ویژه برای قشر نیازمند ۴_ تشکیل فعال ومنظم شورای بهداشت روستا و سامان دهی هیئت امنای مراکز روستایی و همکاری با ذینفعان محلی ۵- راه اندازی گروههای داوطلب سلامت و کمیته های مردمی با شرکت نمایندگانی از جامعه، بهداشت، و آموزش برای شناسایی و حل چالشهای محلی، دریافت پیشنهادات و بازخورد مردم از خدمات ارایه شده و نیازها برای بهبود خدمات

گام دهم: نظارت و پایش مستمر عملکرد تیمهای سلامت و بهبود مستمر ۱-طراحی و تدوین نظام پایش و ارزیابی عملکرد برنامه و سنجش مستمر میزان رضایت با استفاده از روشهای نوین دیجیتالی ۲– استفاده از شاخصهای استاندارد برای اندازه گیری موفقیت برنامه و نیازها و یپشرفت برنامه ۳- تعیین شاخصهای سنجش عملکرد تیم سلامت برای بهبود خدمات ارائه شده. و رصد مستمر آنها (مانند: رضایت مردم، درصد پوشش واکسیناسیون، درصد کنترل فشارخون در بیماران، درصد بیماران دیابتی، فشارخون و….. ). ۴ – رصد و ارزیابی اثربخشی برنامه و اصلاح فرآیندها بر اساس داده های جمع آ وری شده ۵-بررسی داده ها، تحلیل عملکرد پزشکان خانواده و مراقبین سلامت، شناسایی نقاط ضعف و تنظیم برنامه های اصلاحی در صورت لزوم ۶-برگزاری جلسات ماهانه برای رفع مشکلات میدانی بازخورد، آموزش مجدد، و بهبود مستمر کیفیت خدمات ۷-طراحی ساز و کار انگیزه بخش مالی و غیرمالی برای همکاران کوشا وساعی با سنجه های شفاف مبتنی بر عملکرد.

در خاتمه تاکید می شود که تثبیت، توسعه و گسترش برنامه، ارتقاء کمی و کیفی آن و همچنین روز آمد سازی برنامه مستمرا با توجه به نیازها و اولویت های نظام سلامت بایستی رصد شوند و با دو اصل مهم الف: آموزش ب: نظارت و پایش مستمر و مداوم، منظم و موثر که به مثابه دوبال حیاتی برنامه پزشکی خانواده ونظام ارجاع میباشد، بایستی دقت ویژه گردد که برنامه توسط این دو اصل کلیدی پایدار میرماند و اوج می گیرد و به هدف می رسد.